慢性心力衰竭用什么药

慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure,CHF）的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。那么，慢性心力衰竭用什么药好呢？

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一、利尿剂类药物

值得一提的是，即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，也不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用且越早应用越好。
常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。根据对两类药物的作用机制的研究结合临床应用情况，襻利尿剂是大多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显水钠潴留或伴有肾功能受损的患者。代表药物呋塞米，因其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。
而噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，根据研究，氢氯噻嗪100mg/d就已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。通常从小剂量开始，如呋塞米20-40mgqd，或氢氯噻嗪每日25-50mgqd。
利尿效果不好者可选用丁尿胺1-2mgqd，也可以选择以上两种利尿剂，每两天交替使用。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量[1]。
另一类重要的利尿剂--醛固酮受体拮抗剂，在CHF的治疗中也扮演着重要的角色。RALES研究显示，能使NYHAⅣ或Ⅲ级的患者死亡相对危险下降30%，心衰住院率下降35%。EPHESUS研究显示，对LVEF≤40%、有临床心衰或糖尿病证据，以及心肌梗死14天以内的患者1年时全因死亡率相对危险降低15%，心源性猝死降低21%，心血管死亡率和因心衰住院率降低13%。
因此，其代表药物螺内酯（20-40mgqd）已成为CHF治疗的必用药。它除有保钾作用外，更具有拮抗RAS系统的心脏毒性和间质增生作用，能作为神经内分泌拮抗剂阻滞心室重塑，延缓心衰进展。长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时。

二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，美国慢性心力衰竭治疗指南认为，不管哪种程度的CHF，ACEI都是治疗心力衰竭的基础药物。Garg等对32项临床试验作了荟萃分析表明，ACEI使总死亡率降低23%，死亡或因心衰恶化住院率降低35%。
SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验也表明，左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院。
应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1～2周剂量倍增一次。
剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。当然，根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。有低血压史、糖尿病、氮质血症等病史的患者，递增速度宜慢。一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。
以往或当前有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。切勿因ACEI的应用而推迟β受体阻滞剂的使用。ACEI有两方面的不良反应：①与AngⅡ抑制有关的不良反应包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留；②与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。临床应用应注意这些不良反应的出现。应用ACEI时需注意ACEI的首剂低血压反应以及肾功能的变化。

三、β受体阻滞剂类药物

β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。但是，在轻度心力衰竭中，β受体阻滞剂是很好的治疗剂，其有效性等同于ACEI、ARB。多数大规模研究都证实了其在心力衰竭治疗上的意义[2]。
根据荟萃分析，39个应用ACEI的临床试验（8308例心衰、1361例死亡），死亡危险性下降24%，而β受体阻滞剂并用ACEI则可使死亡危险性下降36%。临床上，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均应该应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
NYHAⅣ级心衰患者病情稳定且在干体重情况下，可以在专科医师指导下应用。通常β受体阻滞剂改善心衰症状常在治疗2～3个月后才出现，故在应用时间上应尽早使用。对于合并有支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），心源性休克的患者禁用。对于心衰患者有明显液体潴留者，需达到干体重后再开始应用。
目前临床上常用的β受体阻滞剂有琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。根据CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS三个大型临床试验提示，选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。自2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰。使用剂量一般从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5～25mg每日1次，比索洛尔1.25mg每日1次，或卡维地洛尔3.125mg每日2次。
如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。治疗期间患者一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量至目标剂量。值得注意的一点是用药期间要同时对不良反应进行监测。如：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓（心率＜55次/分）和房室阻滞（Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞）和无力等。必要时减量甚至停药观察。

四、地高辛

β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。但是，在轻度心力衰竭中，β受体阻滞剂是很好的治疗剂，其有效性等同于ACEI、ARB。多数大规模研究都证实了其在心力衰竭治疗上的意义[2]。根据荟萃分析，39个应用ACEI的临床试验（8308例心衰、1361例死亡），死亡危险性下降24%，而β受体阻滞剂并用ACEI则可使死亡危险性下降36%。
临床上，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均应该应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级心衰患者病情稳定且在干体重情况下，可以在专科医师指导下应用。通常β受体阻滞剂改善心衰症状常在治疗2～3个月后才出现，故在应用时间上应尽早使用。对于合并有支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），心源性休克的患者禁用。
对于心衰患者有明显液体潴留者，需达到干体重后再开始应用。目前临床上常用的β受体阻滞剂有琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。根据CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS三个大型临床试验提示，选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。自2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰[3]。
使用剂量一般从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5～25mg每日1次，比索洛尔1.25mg每日1次，或卡维地洛尔3.125mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。治疗期间患者一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量至目标剂量。
值得注意的一点是用药期间要同时对不良反应进行监测。如：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓（心率＜55次/分）和房室阻滞（Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞）和无力等。必要时减量甚至停药观察。

五、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

在临床上，我们对于那些不能耐受ACEI治疗的患者，通常选用ARB制剂行替代治疗。在CHARM-替代试验中，对不能耐受ACEI的两千多例心衰患者换用坎地沙坦治疗，结果显示主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%，证明了坎地沙坦有效。
Val-HeFT试验显示在ACEI基础上加用頡沙坦与安慰剂组相比，死亡和病残联合终点事件发生率降低13%，并改善心功能分级、LVEF和提高生活质量，且未用ACEI的亚组死亡率亦有所下降。近年来随着ARB临床观察资料的积累与完善，使得ARB类药物在心衰治疗中的地位提高[4]。
通常从小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量。比如：坎地沙坦起始剂量4～8mg/d，推荐剂量为32mg/d；厄贝沙坦起始剂量150mg/d，推荐剂量为300mg/d等。ARB应用的注意事项与ACEI相似，应用过程中应监测血压、肾功能和血钾。

六、血管扩张剂

血管扩张剂用于治疗心力衰竭已经20余年了，随着近年越来越多的多中心随机对照大系列长期临床试验结果的出现，使临床医生对血管扩张剂在治疗心力衰竭中的作用和疗效有了更深入的理解。临床上常用的有硝酸甘油、消心痛、硝普钠、酚妥拉明、奈西利肽、ACEI及钙通道阻滞剂等。
血管扩张剂通过降低心室前和（或）后负荷，特别是后负荷，以及通过减轻二尖瓣和三尖瓣返流量，在保证脑和心脏灌注压的条件下，使心室容积缩小，心室充盈压和室壁应力降低和（或）心搏量增多，进而改善心衰症状。在应用血管扩张剂时需注意，伴有低血压的心衰患者应慎用，必要时与多巴胺合用。

七、抗凝和抗血小板药物

心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，致心衰患者发生脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件都比一般人群高，但对于心衰患者行抗栓治疗一直存在争议。国内早期对血栓栓塞患病率的报告多为尸解研究的结果，认为其患病率较高，而心衰临床试验的回顾性分析显示，血栓栓塞率并不高，年发病率为1.5%-3.5%。静脉血栓栓塞（VTE）也是造成心衰患者死亡的重要原因。
CHF是VTE的明确危险因素。几项回顾性的分析（SOLVD、PROMISE、V-HeFT）也未得到一致意见。近期完成的一项随机对照研究，对心衰伴低LVEF者，分别应用阿司匹林、华法林或氯吡格雷，因入选例数过少，未能得出对心衰是否有益的肯定性结论，也没有证实哪一种治疗更优[5]。

参考资料

[1]陈灏珠,《实用内科学（下册）第11版》.北京：人民卫生出版社，2001.1245-1246.

[2]杨跃进等,《.阜外心血管内科手册》.[M]2006年8月第1版.北京：人民卫生出版社，230---231.

[3]胡大一、马长生,《心脏病学实践2008-----规范化治疗》[M].2008,55:455.

[4]Japanesebeta-BlockersandCalciumAntagonistsMyocardialInfarction(JBCMI)Investigators.Comparisonoftheeffectsofbeta-blockersandcalciumantagonistsoncardiobasculareventsafteracutemyocardialinfarctioninJapanesesubjects.AmJCardiol,2004,93:969-973.

[5]BraunwaldE.HeartDisease.5th(ed).Philadelphia:WBSaunders,1998,320-412