难治性RA治疗的探索
关键字： 类风湿性关节炎 RA 类风湿性关节炎 来氟米特
时间： 2015-02-15 15:38:14
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所谓难治性RA，是指经用2种或2种以上的DMARDs联合治疗至少半年，而疗效不满意者，占总RA人数的10％～20％。一般认为有以下情况的RA患者很可能发展为难治性RA：①HLA-DR4（+）；②病情活动指数很高（包括关节肿胀数、关节压痛指数、血沉、病人对自身健康的评估）；③CRP持续升高及高滴度RF；④伴有皮下结节、血管炎、血小板增多、贫血等关节外表现；⑤未能在早期接受合理抗风湿治疗者；⑥关节X线相显示软骨和骨的破坏进行性加重。
对这类难治性RA，如何治疗才能使病情达到缓解，国内外风湿病学者都进行了不少的探索，现介绍如下:
1、生物制剂的应用：生物制剂的原理是通过抗细胞因子抗体或抗细胞因子受体抗体或可溶性细胞因子受体来阻断细胞因子的生物活性，而发挥治疗作用。近年北美和欧洲先后批准几种治疗RA的生物制剂应用于临床，如infliximab(TNF-α 嵌合性单克隆抗体)、Etanercept(人工合成的可溶性TNF-α受体融合蛋白) 、以及IL-1Ra(IL -1受体拮抗蛋白)，他们在难治性RA治疗中取得令人鼓舞的疗效。国内也正在做临床验证，可望不久应用于临床。
2、新型免疫抑制剂的选择：近几年，来氟米特（LEF）作为一种新型免疫抑制剂在RA治疗中应用日趋广泛，国内外多家临床实验证明LEF治疗RA疗效与甲氨蝶呤（MTX）相同，能改善关节肿痛指数及关节功能，使血沉、C反应蛋白下降、类风湿因子转阴，骨侵蚀减少，而副作用明显少于MTX。对MTX无效的患者换用来氟米特或加用来氟米特，对部分病人有效。环孢素A单用或与其它DMARD联合用，在一些难治性RA中也有较好的疗效。
3、近年来，国内外均有报道CTX 冲击（400mg，2 周1次，或800mg，2～4周1次）治疗对难治性RA取得满意疗效。
4、免疫吸附疗法：美国FDA已批准用蛋白A免疫吸附柱治疗难治性RA患者，2002年美国风湿病年会在RA治疗指南修订中，将免疫吸附疗法列为RA的治疗方法之一。此方法是利用吸附柱中蛋白A具有与人血清IgG的Fc段相结合的能力，将RA病人血浆中的IgG和IgM免疫复合物吸附，然后去除。临床实践已证明免疫吸附疗法对难治性RA的疗效肯定，但同时应强调，此法一定与2种以上DMARDs联合应用，才能使病情长期缓解。
5、类固醇皮质激素的应用：有些患者关节肿痛明显，NSAID无效，DMARDs起效又慢，就像下阶梯治疗方案中提出的那样，在改善病情药物起效之前，联合用小剂量的类固醇皮质激素（强地松10～20mg/d），甚至还有人提出先用甲强龙200～500mg/d，连用3天，进行激素冲击治疗，之后用小量激素维持。这样可尽快诱导病情缓解，起过渡“桥梁”作用。当关节肿痛基本缓解，DMARDs也开始起效时，激素逐渐减量至停用。这样既发挥了激素较强的抗炎作用，又避免了长期应用激素所造成的不良反应。
6、造血干细胞移植：实际上是一种强化免疫抑制治疗，对难治性RA的近期疗效肯定，远期疗效尚待进一步观察。因费用昂贵，且有一定风险，仅用于其他治疗无效的重症难治性RA。
关于雷公藤的应用也应该放到个体化治疗中讨论，雷公藤是我国首创的一种抗风湿药物，用于治疗RA 已有20多年的历史。它具有抗炎止痛及免疫抑制双重作用，起效快，疗效肯定。其不良反应主要是对生殖系统影响较大，但病例选择在老年组或短期使用，它的不良反应是可以避免的，不要用在年轻女性或有生育计划的男性，雷公藤应该是一个很好的抗风湿药物。
