病例分析：妊娠高血压患者一例
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时间： 2015-03-23 15:01:33
拜新同 硝苯地平控释片¥45.00
现病史：某某患者，女27 岁。因“停经35 + 6 周，头昏、头痛5天，双下肢水肿3 个月”入院。患者于三个月前出现双下肢水肿，常伴头痛、头晕。5 天前头痛头晕症状明显加重，血压145 /100 mm Hg，诊断为“妊娠期高血压，重度子痫前期”住院。
既往史：停经35 + 6 周，孕4 产0。
入院体检：体温36. 6℃，心率76 /min，血压145 /100 mmHg。双下肢水肿，宫高26 cm，腹围92 cm。查血红蛋白150g /L，红细胞4. 72 × 1012 /L，血小板212 × 109 /L；尿蛋白( 2+ ) 。血清总蛋白51. 7 g /L，白蛋白29 g /L，丙氨酸转氨酶85U/L，血清总胆固醇7186 mmol /L，甘油三酯4150 mmol /L。肌酐、尿素，活化部分凝血活酶时间( APTT) 、凝血酶原时间( PT) 、凝血酶时间( TT) 、纤维蛋白原及电解质均正常。
临床资料：入院后血压上升至150 ～ 160 /100 ～ 120 mm Hg，尿蛋白( 4 + ) ，经镇静、解痉、降压、对症治疗后，血压有所下降，症状减轻，立即行剖宫产手术，术中血压140 ～ 160 /90 ～ 100 mmHg，心率78 ～ 85 /min，SpO299% ～ 100%，PCO2 32 ～ 33 mmHg，血压升高时，加用拉贝洛尔、乌拉地尔降压。产一活体男婴，体重2. 5 kg，新生儿Apgar 评分3 分。术后血压降至125 /95 mm Hg，继续进行观察治疗。
初步诊断：妊娠期晚期高血压、重度子痫前期。
治疗方案： 1、选择适宜时机分娩；2、镇静、解痉、降压、对症治疗：①50% 硫酸镁10 ml 静脉注射，解痉； ②20%甘露醇50 ml 静脉滴注，预防脑水肿； ③拜新同30mg，3 次/d，口服降压； ④手术期间使用乌拉地尔静脉点滴降压。
病例分析：因孕期为特殊时期，在选择降压药时除应注意其降压效果外，还须考虑不影响子宫胎盘灌流量，对胎儿生长发育无害的因素。目前临床常用降压药物有如下几种：
①肼苯哒嗪：一直被公认为控制子痫的降压首选药，扩张小动脉降低舒张压效果明显，对胎儿无不良影响。静脉注射后，大效应出现在用药后20 min，可维持2 ～ 6 h。
②硝苯地平：钙拮抗剂用于治疗妊高症，降压效果缓和，不降低心排量。普通制剂舌下含服，起效快，药效优于吞服，且子宫平滑肌受其影响程度甚微，使产程能顺利进行。
③β 受体阻滞剂：从副作用方面考虑，用普萘洛尔治疗后对低体重儿、低血糖儿发生率高，婴儿存活率低；用阿替洛尔治疗引起脐血流减少，胎儿体重下降，故应慎用； 其他如用拉贝洛尔、美多心安、心得乐治疗均未发现明显的母婴副作用。
④硝酸甘油：具有抑制血小板聚集、降低胎儿-胎盘循环阻力及降血压作用，能改善妊高症患者的病理状态，从而对妊高症引起的胎儿宫内生长发育迟缓有治疗作用；
⑤乌拉地尔：为α 受体拮抗剂，可有效控制各种高血压。对胎儿是安全。
⑥甲基多巴：为中枢性降压药，可兴奋血管运动中枢的α 受体，从而抑制外周交感神经，产生降压效果，多用于中、重度妊高症的治疗。应用时多从小剂量开始， 250 mg /次，3次/d，服后2 ～ 3 h 达峰浓度，半衰期为2 h。
降压治疗虽可使孕妇血压下降，但同时也会造成胎盘灌注减少，增加胎儿发育迟缓及低体重儿的发生率。血压达到何种水平开始降压、降至何种范围，使之不仅能控制孕妇病情，且不危害胎儿的生长发育已成为妊高症降压治疗的关键。在许多国家，妊娠期常用的降压药物为作用于中枢神经部位的甲基多巴，其无致畸作用，对子宫胎盘及胎儿血液动力学无影响，长期应用对胎儿和新生儿无不良影响，是唯一从出生后随访至7 年以上并证明是安全的药物。
在该例病例中，患者妊娠已过28周，住院期间随时监测血压，低血容量的加重是重度妊高症的主要病理变化之一，可适当给予扩容治疗。同时与家属做好沟通，于适当的情况下，给予剖宫产处理。
