中医院制剂为什么走不出

中医院制剂为什么走不出？中医院内制剂走向市场的路径，因其管理机制、医药企业积极性不足等问题，一直步履维艰

2015年12月的一个早上，住在北京市五棵松附近的张奇（化名）就坐上了开往中国中医科学院广安门医院（以下简称广安门医院）方向的公交车，他要去购买广安门医院自制的玉红膏。

张奇并非病人，而是做北京各大医院院内制剂的代购生意者。那些医院售价只有几元钱的院内制剂，一转手就可以卖到几十元，甚至上百元，利润丰厚。如广安门医院对术后愈合效果显著的院内制剂玉红膏，医院售价为7.3元，而张奇却能以30~50元不等的价格卖给全国各地的“客户”，赚取数倍的差价。

尽管某些药品广受欢迎，但总体来说，院内制剂面临着生存困境。

首都医科大学附属北京中医医院（以下简称北京中医院）副院长王国玮在接受《瞭望东方周刊》采访时表示，目前越来越多疗效显著的院内制剂面临着停产的风险。以北京中医院为例，其192种院内制剂中，常用的仅有80多种。

更为严重的是，随着院内制剂管理制度的变革，新制剂的研发程序越来越复杂，成本越来越高，时间周期越来越长，因而医院的研发积极性也越来越低。

囿于政策限制，院内制剂无法在市场上直接销售。要想走出医院，必须进行产业化生产。而其走向市场的路径，也因为管理机制、医药企业的积极性不足等问题而步履维艰。

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首都医科大学附属北京中医医院的药剂师正在配制草药

规模萎缩

2005年以前，中国院内制剂一直保持着较高的发展速度。

上个世纪50年代，新中国百废待兴，制药工业十分落后，药品的生产和供应远远无法满足需求。因此，国家鼓励各医院根据临床需求，自行研发调制医院内部使用的药物。就剂型而言，中药院内制剂以传统的膏、丸、散、剂为主。而西药的院内制剂则以油、膏等外用制剂为主。

广安门医院药剂科主任王丽霞告诉《瞭望东方周刊》，“这一政策，在当时极大地促进了院内制剂的大发展，在制药工业水平低下的时代，成为一个有益的补充。”

到了上世纪八九十年代，经过30多年的积累，院内制剂蓬勃发展。很多医院纷纷建成了自己的制剂室，积极研制、生产院内制剂。很多大医院的“明星”制剂便是在这一时期形成。

广安门医院目前有批准文号的107种院内制剂中，90%以上研发于这一时期。北京中医院目前在注册的192种院内制剂中，大部分都是在这一时期用于临床。

这些院内制剂大多来自于古方或临床经验丰富的医生的经验方。它们经过长时间的临床检验，药效显著。

以上述张奇代购的玉红膏为例，便是广安门医院的制剂，对伤口有极强的修复能力，治疗术后愈合效果显著。委托张奇进行代购的，就是在解放军307医院做了手术的患者，在其主治医师的推荐下欲购买这一药品。“其他医院的医生常常会推荐术后的病人使用我们的玉红膏，就是因为它确实效果很好。”王丽霞说。

归翘栓也是广安门医院的院内制剂，它对治疗女性盆腔炎的效果极佳。据王丽霞介绍，如果这款药停止供应，就会不断有患者往医院打电话要求恢复生产，甚至有些患者会通过北京市的市长热线，希望市政府出面督促医院恢复供应。

虽然目前还没有具体的研究数据表明这些院内制剂的具体药性，但医生和患者的感受却是最真实的疗效。

但是，这些疗效显著的院内制剂，在2005年以后却面临着规模萎缩、生存困难的情境。

2005年8月，国家食品药品监督管理局颁布实施《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）等规范文件，院内制剂的申报注册和配制生产门槛不断提高，医院的投入也随之不断增加。

王丽霞告诉本刊记者，一个制剂品种从申报到批准生产至少需要3～5年的时间，程序多、要求高、费用贵。“研制注册一款新制剂的成本已经从最初的数万元，上涨到前些年的30多万元，现在这个数字已经增加到了300万元，大部分医院已无力承担，只得减少申报和生产。”

这导致院内制剂的研发种类急剧下降。王丽霞说，近5年来，广安门医院获得生产批件的新院内制剂仅有3个。王国玮则表示，近几年北京中医院没有研发任何新的院内制剂。

同时，原有的院内制剂种类也在不断减少。北京食品药品监督管理局官方网站上公布的数据显示，目前北京市在登记的院内制剂品种共有3449种，包括化学制剂和中药制剂。而在其鼎盛时期，这一数字超过7000。其数量下降率超过了50%。

即便如此，目前正常生产、经常使用的院内制剂数量也要远远低于3449种。如北京中医院有批准文号的院内制剂192种，其中常用制剂的数量83种，仅占总量的43%。

这是院内制剂发展的缩影。“医院的研发生产积极性越来越小，院内制剂的规模也在不断萎缩，这是一个不争的事实。”王国玮对此颇为担忧。

30年不变的价格

尽管院内制剂的申报注册和调制生产的成本在不断增加，但大部分原有种类的售价，还保持着上世纪八九十年代的水平。

以广安门医院为例，目前该院销售量排名前十位的院内制剂，零售单价都低于实际成本。如玉红膏，目前院内售价为7.3元每盒。但是，2012~2014年这3年间，玉红膏的平均生产成本已达11.61元。也就是说，医院每卖出一盒玉红膏就要贴进去4.31元。而每瓶售价121.2元的肺瘤平膏，实际成本为211.76元，比售价高出90.47元。

在北京中医院，这样的情况同样存在。据王国玮介绍，北京中医院83种常用的院内制剂中，大部分药几乎都还维持着上世纪八九十年代的售价，每一种药都在赔钱。“医院每年要为此贴进去300万~500万元。”

这是由院内制剂的定价机制决定的。

尽管2009年11月后，随着国务院《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》的颁布实施，逐步放开了药品由政府定价的限制，药品生产单位的自主定价权逐步扩大。但是，在院内制剂的定价上，依然执行着上世纪90年代的管理方法，因此便延续着那一时期的价格水平。当时，国家按照“保本微利”的原则，规定医院在原材料成本和人工成本的基础上，上浮15%作为制剂的销售价格。

此外，价格还受制于医保。很多医院临床效果好、用量大的院内制剂都在医保用药目录上。因此，这些药只能按照最初入医保时的价格售卖，医院无权在价格上作任何的调整。

“我们也想过申报之后，把价格调上去一些，但不知道找哪个部门申报，也没有人接受我们的申请。”王国玮无奈地说。

如此一来，价格倒挂的现象便在所难免。

北京中医院形成于上世纪80年代的院内制剂芙蓉膏，当时的成本为1.4元左右，上浮15%的售价为1.6元。直到2014年，芙蓉膏的售价仍然是1.6元每盒。但是，30多年后的今天，原材料和人工成本早已比当年翻了几番，这款制剂的成本已经上涨到了8.42元每盒。

“为了保证制剂能够顺利实现再生产，从2015年开始，我们把销售价格在5元以下的部分院内制剂剔除出了医保用药的范围。”王国玮说，这样便可以调价。

芙蓉膏的价格目前调整到了9.69元每盒。

“虽然也可以更换医保用药的目录，但还是怕好的院内制剂大面积退出医保用药目录，会引发患者对医保政策的不满。”王丽霞解释说，为了大局，医院只能赔钱硬撑。

因此，王国玮认为，医院局部调整医保用药目录不是解决问题的关键，国家还需要尽快出台更合理的院内制剂价格调整方案。

不断升级的标准

在院内制剂规模不断萎缩，价格30年不变的同时，院内制剂的申报注册、管理和调制生产的标准却不断升级。

上世纪80年代，院内制剂的流程管理相对宽松。“一款院内制剂想要获得批准文号，需要由行医经验丰富的医生提出制剂调制申请，然后由医院的医务处进行备案，申请人能够说明制剂的处方来源，证明制剂的检验规程和工艺质量标准无误，上报北京药品监管部门进行备案即可。”王丽霞介绍说。

而2005年以后，随着《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》《医疗机构制剂配制质量管理规范》《医疗机构制剂许可证验收标准》等规范文件的先后出台，院内制剂的管理逐渐严格，申报和调制生产的标准不断升级。

如《医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）》对院内制剂室的面积、设施等作出了更严格的要求。现在甚至要求医院参照药厂的GMP标准建设或改造制剂室，最终达到GPP标准。

同时院内制剂的注册管理也参照药品来制定，由最初的备案注册，变成了现在的临床前基础研究，包括处方筛选、配制工艺、质量指标、药理、毒理学研究等。然后才能提出院内制剂的注册申请，各项材料审定合规，发给《医疗机构制剂临床研究批件》。之后，医院可按照《药物临床试验质量管理规范》进行临床研究。最后，由医院提交临床研究总结资料，（食品）药品监督管理部门进行技术审评，符合规定的，核发《医疗机构制剂注册批件》及制剂批准文号，同时报国家食品药品监督管理局备案。

“这已经跟新药的注册流程几乎完全一样了。”王国玮说。

2015年1月，国家食品药品监督管理总局发布《医疗机构制剂注册管理办法﹙征求意见稿）》，虽然在院内制剂的申报审批上，将有效期由3年延长到了5年，但申报程序依然复杂。而且再次重申院内制剂不得在市场上销售或者变相销售。

在王国玮看来，虽然规范管理、提高标准是必须的，但中药的院内制剂属于中药处方权的一种延伸，绝大多数属复方组成，单纯依靠一家医院的力量，很难以现代西方医学理论解释清楚其药理、活性成分、有效成分等。

“因此，让医院进行临床前的药理、毒理等基础性研究，大多数医院，尤其是中医医院是不可能完成的。”王国玮告诉本刊记者。

“我们希望管理部门能考虑院内制剂的实际情况，适当放宽申报与审批程序。对传统的中药制剂，免作药理、毒理等基础研究。同时适当降低制剂室的建设验收标准。”王丽霞说。