药品价格治理的转型路

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 管理部门并非全面退出药品价格管制，而是将管理的重心和重点从具体价格监管转移到药品价格行为监管和药品价格监测上，我国药品价格管理的转型方向渐与国际主流国家的药品价格监管方式趋于一致。

合理药品价格的确定并不是一项简单的工作。长期以来，我国采用的物价部门政府定价模式在医改进程中出现了越来越多不合时宜的弊端。有鉴于此，2015年中，国家发改委会同国家卫计委、人社等部门联合发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（简称904号文），决定从2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价。

在此之后，如何建立一个稳定有效的药品定价机制成为了下一步医疗改革中的重要内容。随着各地按照《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（简称7号文）及国家卫生计生委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(2015年70号文)陆续推进各省市的药品集中采购工作，相关的药品价格谈判、药品医保支付标准制定等配套方案陆续公布实施。与此同时，各地药品价格的动态颇值得关注。

一方面，在物价部门退出对药品价格直接干预的背景下，相当数量低价药品暗中蓄谋上调价格，其中不乏供应商涉嫌垄断原料药供应、胁迫下游制剂企业上调制剂价格的举动；

另一方面，在以“双信封招标”、挂网交易为主要方式的公立医院药品分类采购政策下，各地处方药品降价趋势明显，价格联动范围不断扩大，纳入谈判或协商机制的专利药品和独家生产的过专利期原研药品和中成药价格谈判也已在部分省区开展。

大体上可以判断的是，旧的药品价格管制方式逐渐退出，而新的药品价格形成机制远远尚未成型，“行政力量干预”在药品价格的形成中依然起着决定性的作用。

实际上，管理部门并非全面退出药品价格管制，而是将管理的重心和重点从具体价格监管转移到药品价格行为监管和药品价格监测上，是从更宏观的角度，采用更市场、更科学的方式来进行药品价格干预。可以这么说，我国药品价格管理的转型方向渐与国际主流国家的药品价格监管方式趋于一致。

今年以7号文颁布实施为理论依据、对公立医院药品集中采购方式进行科学治理，是实现对药品价格全面治理的一个突破口，而904号文则是其最重要的纲领性文件。

在目前大环境下，我国的药品市场仍是不规范的过渡性市场，也必须承认某些腐败行为和相应高昂的社会管理成本仍是推高药价的主要力量，如医生的不道德处方行为；医院纵容医生不道德处方和医院本身的不道德的药品采购行为；制药企业的不道德的价格操纵行为；不合理的医药价值链分配构成；居高不下的政府管理成本。我国药品价格治理政策的目标只能依旧聚焦于上述推高药价的主导力量。

除了利益相关者不恰当的腐败行为以外，导致现行药价治理模式失灵的直接原因是，它既不能为医生提供使用廉价药的激励，也不能有效抑制利益相关者规避政府管制。现行的政策环境依旧缺乏纠正扭曲的医疗卫生补偿与激励机制的改革举措，这意味着无论药品价格管理政策如何调整，它都改变不了驱使药价治理模式失灵的内在因素。这正是当前我国药品价格治理政策的困境所在。

| 通过医保支付标准引导药价调整

众所周知，在医药合业、以药补医的卫生事业补偿机制下，我国的药品市场是一个二元割裂市场，公立医院市场在整个市场中占据高达70%左右的绝对份额。在这样的市场结构下，公立医院的药品价格决定机制牵涉到整个药品市场的价格变动机制。

如今医保支付已成为药品市场上最主要的支付者。我国长期以公立医院为药品销售的主要市场，占据总体市场72%以上份额。虽然以2009年版国家医保目录加上各省区自行制定的省级目录（包括新农合、城镇居民及职工医保）总体上仅覆盖不到2000个药品品规，医保支付方式改革引起医保目录药品价格下行，同样会连带引发非医保目录内药品价格的同步下行，从而引起整个市场药品价格重心的下移。从这个角度上看，2015年年底人社部门制定的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》是对904号文中提出的医保支付药品价格形成机制的具体深化。

征求意见稿强调了保障基本、促进合理用药的原则。取消药品政府定价，医保基金支付的药品由医保部门会同有关部门制定药品支付标准是当前政府转变职能、改革药品价格形成机制的体现，也是深化医药卫生体制改革的重大举措。

制定药品医保支付标准有利于建立以市场为主导的药品价格形成机制，减少政府对药品价格的直接干预。通过药品医保支付标准制定，与医保、集中采购等政策的衔接配合，调动定点医疗机构主动降低药品价格的积极性，有利于促进公立医院改革和完善各项体制机制。

鉴于医保筹资总体水平依然较低、资金支付压力较大，将其支付限制在“保基本”的范围，因此，面临两种选择：一，仅支付价格相对较低或性价比较高的药品，对价格相对较高或性价比相对较低的药品不予支付，二，更多更大范围的药品必须先将药价降低到某种程度以符合纳入医保支付范围的要求。无论哪种选择，都将对药品价格形成强大的压力。

通过医保支付标准来引导药品价格调整，是一种价格的间接调整方式，其政策精髓在于形成了基于公民或法团自治框架下的利益协商机制，依靠医保支付方式的引导，让药品价格在市场竞争的环境下自发形成。它的施行离不开医药分业前提下、透明、公平的市场环境中博弈均衡的利益协调。我国的药品价格形成机制，自904号文颁布施行后，无疑正朝着这个方向稳步迈进。

然而，我国的卫生体制依然处于医药合业的格局中，公立医院药品市场依然是一个结构严重失衡、市场双方力量对比悬殊的“双向垄断”的扭曲市场。在这样的政策环境和市场特征决定了我国的药品价格形成机制还远未具备类似德国、日本或中国台湾地区医保药品价格形成所依赖的客观环境条件。而创造这样的一个政策环境正是未来若干年药品价格管理转型后需要医保、医疗和医药“三医联动”协同努力的方向。

| 药价治理政策应当体现价值取向

在药品价格管理转型的背景下，未来我国药品价格形成机制上将会转变为按照分类管理原则、通过不同的方式由市场形成价格。

医保基金支付的药品，通过制定医保支付标准探索引导药品价格合理形成的机制；

专利药品、独家生产药品，通过建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格；

特殊类别的药品，如医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成价格；

其他原来实行市场调节价的药品，继续由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况，自主制定价格。

可以判断，在放开药品价格管制下配套实施“药品医保支付标准”进行药品的价格支付或偿付，是药品价格管理思路向日、德、法等国所采用的“内部参考定价、固定补偿”成功经验学习借鉴所迈出的一步。

同时，也要清楚，我国药品市场二元割裂现状仍在继续，一方面是数量有限的各种形式的医保目录药品，另一方面是数目庞大的患者自费非医保目录药品，后者目前占据着公立医院用药金额相当大的部分。毫无疑问，在这样一个市场里施行全面放开药品价格管制、让自由市场决定价格的政策应当十分慎重。

我国药品价格治理的主要政策目标显然不仅仅局限在医保范围内的药品费用控制，药品市场价格失控风险更多存在于药品市场二元结构下的非医保药品，这部分药品是药品价格虚高主要的体现者，也正是药品价格治理的主要对象。

医保基准价或参考定价固定补偿的出现，并不能在全部药品范围内解决药品价格虚高、药品价格治理失灵的问题。如果全面放开药品价格，无疑，药品价格管制所期望防范的各种道德风险、社会公平受损等情形，将在非医保目录药品的范围内大量出现，损及社会公平和正义。

对非医保目录药品，仍需要实施有效的价格管理手段，防范其价格虚高。药品价格管理转型政策提出了未来针对药品价格行为的监管措施，也正体现了监管部门对此的担忧，这些监管措施能否有效保障药品价格的市场波动不损及民众福祉，又对监管部门的能力建设提出了非常高的要求。

理性的药品价格治理政策应当是根据我国医疗卫生体系和药品定价的目的来制定药品定价政策。这样的一个政策，首先需要体现的是价值取向，即防范消费者受到不公正对待、减轻国家、社会保险和个人的药品费用负担，在此基础上追求利益相关者的平衡，实现卫生事业、医药产业在法治框架内的可持续发展。