“二保合一”医保改革怎么走？

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今日（1月12日），国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发【2016】3号）（下简称3号文），要求各统筹地区要在2016年12月底前出台具体实施方案。

早些年关于“三保合一”的呼声不断，但一直没有结果。近年来，“三保合一”已暂被放置一旁，更多在探索城乡整合的“二保合一”，即城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）。这方面全国先行整合的地区不少。

在去年底（12月9日），中央全面深化改革领导小组会议通过《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，决定整合城镇居民基本医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医保制度。而今，3号文正式发布，“二保合一”全面推开。

| “二保合一”合到哪？

其实，无论“二保合一”还是“三保合一”，都绕不过一个问题：合到哪里？不过，关于这个问题，3号文里真没提。

那么，到底是归到卫生计生系统，还是人保系统？各统筹地区可能略有差别，但主要应该是人保系统。

这一点，从各先行整合地区的情况可以看得出来。截至2015年9月30日，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省（区、市）和新疆生产建设兵团，决定全面整合或已经全面整合城乡居民医保制度。其他省份有39个地市在全市范围、42个地市在部分县（市、区）整合城乡居民医保制度。整合后，绝大多数地方的城乡居民医保工作由人社部门负责。开展整合工作的8个省份和新疆生产建设兵团，全部由人社部门管理；101个地市中，98个由人社部门管理；834个县（市、区）中，759个由人社部门管理。

| 提高！提高！提高！

3号文中出现了6个“提高”，这些“提高”大多是在“统一”的背景下出现的。例如“在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重”，就是在“统一筹资政策”中出现。

城乡居民基本医保的财政补助标准近年来一直在提高，2015年时已经提高到380元。但新农合与城镇居民医保的缴费标准是不一样的，其中后者高于前者，有些地区甚至达数倍之差。

而3号文中要求“整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平”。那显然是“就高不就低”了，故原新农合的个人缴费水平必定提高。

随着保障待遇的提高，包括3号文中还提到“逐步提高门诊保障水平”，城乡医保基金的压力会加大，提高个人缴费比重也是必然选择。

3号文还要求“提高统筹层次”。据了解，目前城镇居民医保主要是实行市（地）级统筹，但新农合的统筹层次则可能更低。从数量上来看，目前人保系统医保有700多个统筹地区，而新农合则有2000多个统筹地区。3号文中对统筹层次的表示“原则上实行市（地）级统筹”“鼓励有条件的地区实行省级统筹”，从这一点来看，也是新农合向城镇居民医保靠拢了。

| 下一步改革重点：支付方式？支付标准？

关于医保改革，最近非常受关注，业内一直在猜测下一步到底是什么？是近年来几乎所有文件都要提一嘴的“支付方式”，还是去年讨论得很热闹的“支付标准”？

这两点在3号文中均有提及。但从目前各地医保的实际情况来看，医保支付方式改革的步伐可能不会太大。据了解，目前大约90%的统筹地区已经基本推开了总额控制，也开始有地区（如南昌等）开始探索地区性的总额控制。至于其他支付方式可能还更多地在准备和摸索阶段，需等待临床路径等更多的支持配套措施的实施，甚至是医保自身改革推出不同的结算方式后。

而支付标准方面，此前亦有征求意见稿流出，近期正式文件可能就会下发。但在目前各地还有集中招标采购的情况下，医保支付标准短期内还会是与中标价关联。而从长期来看，随着仿制药一致性评价的完成，各地招标采购方式的改革（如像重庆、广东），医保支付标准可能会有更多的变化，甚至会以通用名进行。

| 商保的机会：经办？补充？

3号文中提到商业保险的内容主要是两方面，一个是商业保险机构经办，另一个是商业健康保险。

在健康保险领域引入商业保险，是近年一直在探索的方向。但商业保险到底应该如何在介入其中？

商业保险机构经办医保是其中一个方式，有些地区已试行了一段时间。而3号文中提出要“坚持管办分开”，“调动社会力量参与基本医保经办服务”，医保经办业务可能会进一步推开。

这属于政府购买服务的方式。但显然，政府支付的服务费用并不是商业保险机构的目的所在。对商业保险机构而言更大的价值在于在经办过程中收集到的数据，这些数据的深入挖掘，对于险种的设计意义极大。

而商业健康保险近年来也发展热闹，但依然处于“势单力薄”的境况。特别是随着政府办的医保保险范围越来越大的情况下，有些地区甚至将一些高价的抗肿瘤药物也纳入了报销范围，商业健康保险的“补充、协同”不能再把焦点放在“联保范围”上，而是应该研究如何利用商业健康保险提高参保人在就医过程中的便捷度和舒适度。