国家版医保支付标准总原则：按照通用名！最快一个月出台

最新版国家医保支付标准审议稿中，医保支付标准是按照通用名制定，最快一个月之后出台。虽然一致性评价完成前，可以考虑先按商品名制定部分品种的医保支付标准，但是按照通用名制定的总原则已经确定。关于标准制定的价格数据来源，现在还没有确定是否以招标价为主要参考。评价在业内引起强烈震动的福建版医保支付标准时，上述人士表示说：“福建做的最坏的地方就是设置药品医保销售最高限价。谁给你的权力？”

随着新版国家医保目录出台，医保支付标准与业界见面的时间也越来越近。一位连续参与国家版医保支付标准制定的征求意见工作人士向E药经理人透露：“估计还有一个月就会出来，不会拖到下半年。”

而眼下，把业界神经搅动得最厉害的莫过于福建版医保支付标准。

3月8日凌晨放出的福建省医保支付标准，设置医保药品最高销售限价，同时医保支付标准除全部报销和不予报销之外，主要集中在60%~80%和40%~60%两个区间。这着实让很多制药企业惊出了一身冷汗。

在福建版医保支付标准中，原研药医保支付标准大多为国内仿同通用名下处于竞争性分组国内仿制药最高报价的150%。二者之间的医保支付价格从过去数倍甚至数十倍缩小至50%。而原研药的医保支付标准则是国内同通用名生产厂家越多，下降幅度越大；中药注射剂和营养用药，医保支付标准全面下调，有的结算价直接腰斩至最高限价的一半甚至直接为零。

福建版医保支付标准的出台更像是一种预言。它击碎了很多企业对于新版医保目录即将带来市场大扩容和国家版支付标准的美好想象，把大家拉回到残酷的现实中：医保基金吃紧，开源空间不足，节流动力空前，而医保支付标准具体如何制定的权利则在支付能力差异明显的各地方手中。

支付标准按通用名

自医保支付标准制定的工作开展以来，按通用名还是商品名制定报销标准一直是业内关注的焦点，也是争议最大的地方，因为不同商品名之间存在的质量差异客观存在。福建版之所以引起剧烈震动正因为其标准制定的核心就是通用名为主。

上述人士说：“最新一版征求意见稿中，国家医保支付标准是按通用名制定，而不是商品名。在一致性未完成前，可以考虑先按商品名制定标准，但按通用名制定是总原则。”为何？他解释说，国家层面这样做是为了减少在价格形成中的行政干预，防止由自由裁量权大而产生的腐败。“国家出台医保支付标准的制定原则，具体的报销比例由各地方根据医保基金的支付能力自行决定。”

而福建的做法基本符合这一思路。这也是为何在华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊看来，福建版医保支付标准“宏观方向没有问题，具体规则也没太大问题”的主要原因。他指出医保基金在当下开源能力有限，必须提高基金的使用效率，通过促进合理用药、明确国家、医院和个人费用共担等手段，确保医保基金运行的稳定性和安全性。

但制药企业，尤其是以原研药为主的外资药企对此几乎不能接受。以罗氏的注射用头孢曲松钠(溶媒结晶粉针剂)为例，福建省规定0.25g规格每支每盒的医保最高销售限价为19.7元，医保最终支付价更是低至为0.54元。一位外企人士表示：“原研药降价是必然，但现在为时过早。”让外资药企反应激烈的理由是：国内现在的仿制药无一通过一致性评价，与原研药相比存在质量差异，而且各自成本也不一样。

对于原研药和仿制药之间存在的质量、品牌、价格以及服务差异，上述人士表示，把选择权交给市场，让消费者，特别是最大的消费方医院，去决定。一致性评价的问题不会长久存在，而且很多企业已经启动了自家不在规定目录内、但却是重点品种的一致性评价工作。医保支付标准的制定原则是“有多少钱，办多少事”。原研企业可以通过各种合法的手段去推广自己产品的优势，“但医保只能报这么多”。

在陈昊看来，正是因为部分品种鲜有仿制药竞争或一致性评价还未完成，所以福建省在制定医保支付标准时采取了复合式标准，即在竞争性分组中全部采用通用名，在非竞争性分组中则针对不同商品名具体进行划分。他认为这正是当下制定医保支付标准的一种过渡手段。

但国内仿制药一致性评价还未完成与医保支付标准按照通用名制定之间的矛盾的确不容忽视。陈昊认为，虽然原研药受到冲击是必然结果，但是在一致性评价未完成之前，国内仿制药对于原研药只能结构性替代，比如BCS分类（生物药剂学分类系统）中一类（高溶出性高渗透性）和部分二类（低溶解性高渗透性）药物，但对于制剂水平要求更高的二类和四类现在还很难实现替代。此外，原研药自付比例大幅提高之后，可能出现换药造成临床风险提高的问题。

上述人士则说：“医保基金在按照支付标准完成报销后，高出的部分应该实行谁使用谁支付的原则。”这让患者获得选择权，但相应的患者自付比例提高，则会考验地方医保部门的支付能力和管理水平。

采集中标价与医院、医生主动性问题

按通用名制定医保支付标准已定，那么通用名之下，又该如何制定支付价格？中国医药企业管理协会专家委员会委员、原会长于明德认为比较合理的方式是，取各省过去五年同一通用名下药品中标价的中位数。“在这个问题上，国家想考虑的比较多，目前还没有确定。”

结合此前各地有关医保支付标准的实践来看，依靠中标价格作为支付价格的制定基础相对普遍。此次福建版医保支付标准，在陈昊看来，对于非竞争性分组的支付价格也是参考了中标价，即以福建省招标中标价作为上限，再结合实际交易中药企让利给采购方医院的20%~30%的价格空间，而后计算出最后的医保报销比例。

但采集各省中标价并非易事。在全国招标体系依旧碎片化的现状下，同一企业生产的药品在各省，甚至各市的中标价格存在差异的可能性很大。而且囿于各地行政力量介入医药市场的程度，即便采购量不够的小规模市场也能以最低价格完成交易，这又给以采集价格数据的真实性和合理性带来隐患。“不过现在全国最低中标价正在逐渐趋稳，各地的价格水平也在趋于均衡。”陈昊说。

提高医保基金的使用效率、促进合理用药的达成显然离不开医院和医生的参与。医保支付标准在讨论之初，便明确药品实际交易价格低于标准时产生的结余归医院所有。这在福建版医保支付标准中同样被明确。但关于此举能够多大程度地调动医院和医生的主动性则出现了不同的声音。

支持者认为，医保支付标准按照通用名制定后，高则医院自付，低则医院自有，这促使医院重新审视所采购药品的临床价值，医生在临床使用中也会剔除以前可用可不用或者能够被替代的药品，对于所采购的药品，医院就会有更大动力去跟企业议价。

但陈昊觉得医院和医生的主动性仍然取决于医院和医生的实际收入。而影响医院和医生收入的因素中，有两个十分关键。一个是药品零差率后，医疗服务价格是否相应提升至同等补偿水平；一个是药品对于医院和医生来说，是否真正从利润转变成成本。就目前而言，二者在实际情况当中都远未达成，尤其是药品仍然充当着补偿医院收入的主要角色。

于明德则认为，通过医保手段调动医院和医生积极性的作用十分有限，要彻底解决这一问题需要按市场规律建立医院内部的利益分配机制，取消事业编制，“结余归医院是鼓励，而不是补偿”。

争议

虽然福建版医保支付标准基本符合国家的价值取向，但其存在的问题也十分明显。其中争议最多的集中在两个方面：一是操作程序问题；一个是设定药品医保销售最高限价。福建省在公布医保支付标准之前，并先让企业报价，而后直接定价，中间并没有谈判协商的过程。

而设定药品医保销售最高限价被认为有干预市场的越界之嫌。福建省此举在多位行业人士看来，其实是设置了药品交易价格的天花板价格，与此前已经被取消的药品零售最高限价没有本质差别。陈昊表示，地方在制定自己的医保支付标准时应该本着共赢精神，与企业谈判协商，单方面的行动可能最终导致价格信息失真。于明德甚至怒斥福建省设定药品销售最高限价的行为道：“谁给你的权力？”他认为，政府有权利设定医保的支付价格，但无权直接设定市场交易价格。福建做法有悖市场经济原则。

新版医保目录出台前，市场分析认为新进入品种将在200 个左右甚至以下，但此次医保目录调整净调入339 个品种，一时间，相关企业股价和市场行情一片大好。而现在，新版医保目录扩容之后，随之而来的是更为严厉的控费措施，医保支付标准按通用名制定就是最有力证据。

对于福建版医保支付标准公布之后业内的震动情绪，于明德说：“大家对于医保的期待值过高。国家对于医保的要求是‘医保要保住’，因此支付标准制定首先要考虑的是保证基金的安全运行。”