依维莫司片（飞尼妥）

应由有肿瘤或结节性硬化症治疗经验的医生指导下使用依维莫司片 进行治疗。晚期肾细胞癌和晚期胰腺神经内分泌瘤推荐剂量：依维莫司片 的推荐剂量为10mg每日一次。依维莫司片 每日一次口服给药，在每天同一时间服用，可与食物同服或不与食物同时服用（参 见[药代动力学]）。用一杯水整片送服依维莫司片 片剂，不应咀嚼或压碎。对于无法吞咽片剂的患者，用药前将本 品片剂放入一杯水中（约30ml）轻轻搅拌至完全溶解（大约需要7分钟）后立即服用。用相 同容量的水清洗水杯并将清洗液全部服用，以确保服用了完整剂量。只要存在临床获益就应持续治疗，或使用至出现不能耐受的毒性反应时。剂量调整：不良反应的处理处理严重和/或不可耐受的不良反应时，可能需要暂时减少给药剂量和/或中断依维莫司片 治疗。 如需要减少剂量，推荐剂量大约为之前给药剂量的一半（参见[注意事项]）。如果剂量减 至最低可用片剂规格以下时，应考虑每隔一日给药一次。表1总结了依维莫司片 治疗患者在发生不良反应时减量、中断或终止治疗的建议，同时作出了 常规处理的建议。应根据个体患者的利益/风险评估和治疗医师的临床判断来指导其处理。严重程度分级：1级=轻微症状；2级=中度症状；4级=威胁生命的症状。如果需要下调剂量，建议剂量是之前所给剂量的大约50％日常生活（ADL）：在处理口腔炎时避免使用含有过氧化氢、碘、百里香衍生物的产品，因为这些成份可能会使口腔溃疡恶化。肾功能受损：在肾功能降低患者中没有进行依维莫司片 临床研宄。预期肾功能受损不会影响药物暴露，在肾 功能受损患者中不推荐调整依维莫司剂量（参见[药代动力学]）。肝功能受损：肝功能受损会使依维莫司暴露量增加（参见[注意事项]）。按如下方式进行给药调整：轻度肝功能受损（Child-Pugh A级）：推荐剂量为7.5mg/日；如果不能很好地耐受， 可将剂量降至5mg/日。中度肝功能受损（Child-Pugh B级）：推荐剂量是5mg/日；如果不能很好地耐受， 可将剂量降至2.5mg/日。重度肝功能受损（Child-Pugh C级）：如果预期的获益高于风险，可以采用2.5mg/日 一次，但不得超过这一剂量。治疗过程中，如果患者的肝功能（Child-Pugh分级）状态发生变化，应调整剂量。CYP3A4和/或P-糖蛋白（PgP）抑制剂避免应用CYP3A4强效抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、阿扎那韦、奈法唑酮、沙奎那韦、泰利霉素、利托那韦、茚地那韦、奈非那韦、伏立康唑）（参见[注意事项]和 [药物相互作用]）。当与CYP3A4和/或PgP中效抑制剂（如氨普那韦、呋山那韦、阿瑞匹坦、红霉素、氟康唑、 维拉帕米、地尔硫卓）合并用药时应谨慎。如患者需要合并使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂， 可将依维莫司片 剂量降至2.5mg/日。预期减量后的依维莫司片 剂量可以使药时曲线下面积（AUC）调整到 不用抑制剂时的AUC范围内。可以根据患者的耐受性考虑将依维莫司片 剂量从2.5mg增至5mg。如果 停用中效抑制剂，在依维莫司片 剂量增加前应该允许有约2-3天的洗脱期。如果停用中效抑制剂，本 品剂量应该恢复到使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂之前的剂量水平。在治疗中应该避免食用已知会抑制细胞色素P450和PgP活性的西柚、西柚汁和其它食物。CYP3A4强效诱导剂避免合并使用强效CYP3A4诱导剂（如苯妥英、卡马西平、利福平、利福布丁、利福喷汀 和苯巴比妥）。如患者需要合并使用强效CYP3A4诱导剂，应考虑将依维莫司片 以5mg剂量递增，从 10mg每日一次增至20mg每日一次。根据药代动力学数据，预期增量后的依维莫司片 剂量可以使AUC 调整到未用诱导剂时的AUC范围内。然而，尚没有在使用强效CYP3A4诱导剂患者中调整给药 剂量的临床数据。如果停止服用强效诱导剂，依维莫司片 剂量应恢复至服用强效CYP3A4诱导剂之前 的剂量（参见[注意事项]和[药物相互作用]）。圣约翰草（金丝桃）可非预期地降低依维莫司暴露量，应避免使用。结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤推荐剂量推荐起始剂量为4.5mg/m2每日一次。应在有结节性硬化症及其相关的室管膜下巨细胞星 形细胞瘤治疗经验的专科医生指导下使用。剂量按体表面积（BSA，m2）个体化，体表面积的计算采用Dubois公式，其中体重（W） 的单位是千克，身高（H）的单位是厘米BSA= （W0.425×H0.725）×0.007184对于重度肝功能受损（Child-Pugh C级）或需要同时使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂的 患者，推荐起始剂量为2.5mg/m2每日一次（参见[用法用量]“剂量调整”）。对于需要同 时使用强效CPY3A4诱导剂的患者，推荐起始剂量为9mg/m2每日一次（参见[用法用量]“剂 量调整”）。请将计算所得剂量四舍五入到依维莫司片 最接近的规格。通过治疗药物监测来指导后续的给药剂量（参见[用法用量]“治疗药物监测”）。必 要时可以间隔2周后调整剂量以达到谷浓度5-15ng/ml （参见[用法用量]“剂量调整”和“治 疗药物监测”）。持续治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。尚不清楚治疗的最佳持续时间。治疗药物监测对所有患者都应进行常规的依维莫司全血谷浓度监测。如果可能，在治疗期间的治疗药 物监测中应使用相同的分析方法和实验室。应该在治疗开始后、或剂量改变后、开始或调整同时给药的CYP3A4和/或PgP诱导剂或 抑制剂后、或肝功能改变后的大约2周，评估谷浓度。达到稳定剂量后，在治疗期间，对于体 表面积改变的患者应每3-6个月监测一次谷浓度，对于体表面积稳定的患者应每6-12个月监 测一次谷浓度。调整剂量以使谷浓度达到5-15ng/ml。如果谷浓度低于5ng/ml，按2.5mg的幅度增加日剂量。如果谷浓度大于15ng/ml，按2.5mg的幅度降低日剂量。如果接受最低可用规格剂量的患者需要下调剂量，则应每隔一日给药一次。剂量调整不良反应的处理如果发生严重和/或不可耐受的不良反应，需要减少剂量和/或暂停依维莫司片 治疗（参见[注意事项]）。将依维莫司片 剂量降低大约50％。如果接受最低可用规格剂量的患者需要下调剂量， 则应每隔一日给药一次（参见表1）。肾功能受损：在肾功能降低患者中没有进行依维莫司片 临床研宄。预期肾功能受损不会影响药物暴露，在肾 功能受损患者中不推荐调整依维莫司剂量（参见[药代动力学]）。肝功能受损：对于重度肝功能受损（Child-Pugh C级）的室管膜下巨细胞星形细胞瘤患者，依维莫司片 的起 始剂量需降低大约50％ （参见[用法用量]“推荐剂量”）。对于轻度（Child-Pugh A级） 或中度（Child-PughB级）肝功能受损的室管膜下巨细胞星形细胞瘤患者，可能无需调整 推荐起始剂量，但是后续给药应基于治疗药物监测。应在治疗开始后、剂量改变后、或肝功能改变后的大约2周，评估依维莫司谷浓度（参 见[用法用量]“推荐剂量”和“治疗药物监测”）。CYP3A4和/或P-糖蛋白（PgP）抑制剂使用依维莫司片 的患者，需避免同时使用CYP3A4强效抑制剂（例如，酮康唑、伊曲康唑、克拉 霉素、阿扎那韦、奈法唑酮、沙奎那韦、泰利霉素、利托那韦、茚地那韦、奈非那韦、伏立 康唑）（参见[注意事项]“药物相互作用”和[药物相互作用]“可升高依维莫司血药浓 度的药物”）。对于需要使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂（例如，氨普那韦、呋山那韦、阿瑞匹坦、红 霉素、氟康唑、维拉帕米、地尔硫卓）的患者：将依维莫司片 剂量降低大约50％。如果接受最低可用规格剂量的患者需要下调剂量，则应每隔 一日给药一次（参见[用法用量]“推荐剂量”）。应在降低剂量后的大约2周，评估依维莫司谷浓度（参见[用法用量]“推荐剂量”和“治疗药物监测”）。在停用中效抑制剂2-3天后，依维莫司片 剂量应恢复到开始使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂 之前的剂量水平，并在大约2周后再次评估依维莫司谷浓度（参见[用法用量]“推荐剂 量”和“治疗药物监测”）。避免食用已知会抑制细胞色素P450和PgP活性的食物或营养补充剂（如西柚、西柚汁）。CYP3A4强效诱导剂如果有替代治疗可用，应避免同时使用强效CYP3A4诱导剂（如苯妥英、卡马西平、利福 平、利福布丁、利福喷汀、苯巴比妥）（参见[注意事项]“药物相互作用”及[药物相互 作用]“可降低依维莫司血药浓度的药物”）。对于需要使用强效CYP3A4诱导剂的患者：依维莫司片 剂量加倍（参见[用法用量]“推荐剂量”）。应在剂量加倍后的大约2周，评估依维莫司谷浓度，必要时调整剂量，使谷浓度维持在 5-15ng/ml （参见[用法用量]“推荐剂量”和“治疗药物监测”）。在停用强效诱导剂后，依维莫司片 的剂量应恢复到开始使用强效CYP3A4诱导剂之前的剂量水 平，并在大约2周后再次评估依维莫司谷浓度（参见[用法用量]“推荐剂量”和“治疗 药物监测”）。避免食用已知会诱导细胞色素P450活性的食物或营养补充剂（如圣约翰草[金丝桃]）。