梗阻性无精子症手术护理与注意事项

无精子症的发病率为1%,占男性不育的7%～14%。临床上通常是3次离心镜检中仍未见到精子后才可确诊,同时应该除外不射精和逆行性射精等情况。无精子症主要是因睾丸生精功能障碍和输精管道梗阻所致。通常按照有无输精管道梗阻将其分为梗阻性和非梗阻性无精子症;按病变发生的部位分为睾丸前、睾丸、睾丸后性无精子症。那么，治疗无精子症的手术护理与注意事项有哪些呢？

治疗梗阻性无精子症手术和适应症

主要是针对梗阻性无精子症患者,针对梗阻原因和部位,恢复输精管道的通畅,手术方法有输精管吻合术、输精管附睾吻合术、经尿道射精管切开术、人工精液囊肿等;

输精管吻合术　

适用于各种原因梗阻的无精子症患者。如输精管结扎或切断术后,输精管炎性闭塞,腹股沟区医源性输精管损伤(如疝修补或肾移植术后)等。输精管吻合前应造影确定梗阻的部位和长度,以便确定是否手术或手术方式。

用传统的普通外科手术方法吻合输精管,虽然能将输精管缝接在一起,但不能做到准确对合,输精管黏膜对位不良或有组织嵌入,存在着管腔狭窄或慢性梗阻,近睾段输精管内压增高,导致手术失败。其传统的手术吻合方法分为单层吻合和双层吻合。随着显微外科的发展,又发展到采用显微外科输精管吻合术,此种方法能做到准确对合,输精管黏膜准确对位,不易让组织嵌入,不过需要有良好的显微外科培训,包括全层缝合或改良全层缝合以及两层缝合等方法。

输精管附睾吻合术　

适用于附睾各种原因的梗阻部位。进行输精管附睾吻合前需行输精管的造影,以确定输精管的畅通,并根据术中探查的结果确定吻合部位,吻合部位尽量选在附睾的体尾部,因为精子经过附睾成熟获得运动和授精能力。由于输精管和附睾管的管径相差较大,其手术吻合的难度较输精管吻合术大,需要显微外科技巧。输精管与附睾吻合包括输精管附睾管端端吻合、输精管与附睾端侧吻合法。

经尿道射精管切开术(TURED)　

该术的适应证是射精管梗阻(EDO)的患者。射精管梗阻约占无精子症的5%。其手术方式是在泌尿内镜下于精阜的位置行前列腺局部切除,以揭开囊肿或狭窄的射精管,手术后立即输精管内注入美蓝观察精阜处有无美蓝流出来判断手术是否成功。1973年Faney和Bames最早提出此种手术方法,沿用至今。此手术中应避免损伤尿道外括约肌和直肠,可避免术后尿道反流和逆行性射精及粪瘘等并发症的发生。

人工精液囊肿

适用于双侧输精管缺如的患者。1955年Hanly试用人工形成精液囊肿,然后抽取精液行人工授精。1976年Schlnidt采用大隐静脉、睾丸鞘膜形成人工精液囊肿后再抽取精液进行人工授精。虽然此种方法为大多数不育夫妇接受,但由于获取的精子数量少且活动力较差,以之行人工授精,致孕率太低,未能在临床推广。

治疗非梗阻性无精子症手术和适应症

非梗阻性无精子症的手术治疗,较常见的如精索静脉曲张、隐睾患者的无精子症,采用精索静脉高位结扎术与隐睾下降固定术。

精索静脉高位结扎术　

目前精索静脉曲张的手术指征尚无统一标准,但笔者认为患者不育,存在精液质量异常,一般都主张施行手术治疗,但对于大多数非梗阻性无精子症(NOA)患者合并精索静脉曲张,除非准备行ICSI,否则,在TESE之前精索静脉曲张手术是不必要的,并应限于年轻且较严重的精索静脉曲张。

睾丸下降固定术　

适用于隐睾患者。小儿隐睾一般主张6岁前作睾丸下降固定术;成人隐睾,即使将睾丸固定于阴囊,该睾丸一般已无生精的可能,若检查没有发现癌变的征象,无论单侧还是双侧,笔者认为都应该做隐睾下降固定术,对于不能下降固定于阴囊内的,主张切除隐睾,以防癌变,术后雄激素替代治疗。对于腹股沟管内的隐睾,一般都能松解、游离精索,使纳入阴囊内的睾丸较松弛,并将睾丸固定于肉膜和阴囊皮肤之间。[1]

无精子症的手术前后护理

梗阻性无精子症术前护理

重视心理护理,保护患者隐私

不孕不育夫妇在寻求医疗诊治之前,往往已经承受了多年的煎熬,尤其是男性不育症患者求子心切,其心理特点更与其他疾病不同,主要表现为羞耻自卑、敏感抑郁、悲观失望,甚至会有负罪心理,出现自暴自弃。护理人员应把对梗阻性无精症患者的心理护理提高到一个新的高度认识,准确分析其心理特点,加强角色置换,应用心理学的理论和技术,通过设计的语言和行为,如科学的解释、善意的劝导、真诚的抚慰、有益的暗示等方法消除患者的心理隔阂,建立良好的护患关系,根据患者的不同表现实施个性化的护理,实现对患者的心理调控和心理支持。护理过程中应注意维护患者的自尊心,如敲门入室、各项操作前征求患者意见、请无关人员回避等细节,在查房、交接班时避免对患者个人信息的泄露,以保护患者的隐私,增加患者的安全感。

术前准备

阴囊皮肤色素较深,表面多皱襞,且富有汗腺。护理上应指导患者保持会阴部的清洁,注意阴囊皮肤皱折和包皮内污垢的清洁。术前适当应用抗生素防止感染,备皮过程中避免皮肤破损。

梗阻性无精子症术后护理

减轻吻合口张力正常附睾管的直径在0.20～0.33mm,输精管腔内径约为0.5mm,术中吻合使用的尼龙线极为纤细,线粗20～38μm。吻合线粗只有头发直径1/3～1/4,要求术者具有精湛的显微外科缝合技术和丰富的经验。Chawla等认为,没有良好的显微外科为基础,不应该进行此项手术。因此,手术后减轻吻合口张力是确保手术成功的关键。主要护理措施包括有:

绝对卧床休息

梗阻性无精子症患者的生精功能正常,睾丸大小正常,重约10～14g,其本身的重量足以使缝线断裂导致吻合失败。因此,术后1周患者应绝对卧床休息,避免直立时因睾丸下坠造成吻合口张力过大。接受梗阻性无精子症治疗的患者年龄相对较轻,加上该类手术的切口小,损伤少,患者主观上希望早期下床活动。护理上应加强对患者的宣教,使其充分认识到卧床的重要性,提高行为依从性,减少潜在的危险因素。

局部抬高阴囊

术后抬高阴囊,可减轻局部的水肿和张力,预防出血,有利于吻合口的愈合。我们采用自制的阴囊托带,从左右两侧托起阴囊,使用方便,患者翻身后不易错位,减压效果确切。

控制阴茎勃起

阴茎勃起是神经内分泌调控下的神经血管现象,夜间勃起为其中一种,是发生于快动眼睡眠相的自发性阴茎勃起,与睾酮等雄性激素有关,80%～95%的正常人每晚可发生夜间勃起3～5次,勃起时血管扩张充血可影响伤口的愈合。

雌激素可以对下丘脑-垂体进行反馈调节,并能直接抑制间质细胞睾酮的合成,降低血液中雄激素的浓度,使血液中雄激素不能达到峰值,阻断引起阴茎勃起的激素环节,减少阴茎血管扩张充血,降低伤口张力。术后5d内可给予苯甲酸雌二醇2mg肌内注射,1次/晚,以控制性冲动。

防止逆行感染

射精管由精囊管与左右输精管汇合而成,长约2cm,穿过前列腺开口于精阜,精液由此经尿道排出体外。射精管的开口距离尿道内口约2cm,容易引起逆行感染。加强对导尿管的护理,保持管道通畅,会阴护理2次/d,更换引流袋2次/周,注意尿道口、导尿管接口的无菌操作,防止逆行感染的发生。

激素类用药护理

梗阻性无精子症手术后确保梗阻部位的再通是手术成功的关键,术后炎性反应控制是该类手术后主要措施之一。泼尼松有较强的抗炎作用,可改善局部炎症的红、肿、热、痛,并同时抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成,减少粘连和瘢痕形成。术后使用泼尼松,对于减少附睾管输精管吻合口的粘连和瘢痕形成具有特殊意义。术后口服泼尼松5mg,1次/d,一般用药1周,用药应安排在清晨8:00。

肾上腺皮质激素有昼夜分泌的规律性,上午6:00-8:00为分泌高峰,午夜24:00最低,在生理性分泌高峰后给药,可减少垂体对肾上腺皮质分泌的反馈抑制作用。由于糖皮质激素可促进蛋白质等三大物质的分解,引起食欲增进,血糖增高,还可增加胃酸和胃蛋白酶原的分泌,抑制胃黏液的分泌,减弱胃黏膜的屏障作用,可诱发或加重消化道溃疡。用药期间,护理上应注意了解患者有无胃肠道反应。对于有胃溃疡病史的患者,密切观察有无消化道出血的迹象;指导患者摄取优质高蛋白、低糖饮食,并多食蔬菜,补充维生素及各种微量元素。

出院指导

重点应告知患者坚持服药、坚持复查的重要性。术后精子出现率是手术成功的重要标志。有学者发现精浆中活性氧与男性不育症的发病有重要意义,活性氧可引起精子膜上的多链饱和酸过氧化,从而损害其功能。Kolettis等发现梗阻性无精子症特别是附睾水平梗阻者的精液(附睾液)中的活性氧明显增高,直接影响附睾管输精管吻合术的疗效。

因此,术后应用维生素E等抗氧化物质对抗活性氧的作用,可以提高附睾管输精管吻合术的疗效。术后3个月仅有15%的患者在精液中检出精子,多数患者要在6个月左右才能检出精子。为此,应鼓励患者坚持服用维生素E直至检出精子为止。

参考文献：

[1]刘军明.无精子症的病因及治疗进展[Z].江西:现代诊断与治疗,2010.